续 6
中国健康调查的经验（二）
群英荟萃
我们组建了一支世界级的科研团队。成员包括：陈博士，当时是中国最负知名度的官方膳食与健康实验室的副主任；他还招聘了黎钧耀博士，后者是《中国肿瘤流行病学图谱》的作者之一，而且是卫生部直属中国医学科学院的资深专家；第三位成员是来自牛津大学的理查德•佩托，他是世界上最著名的流行病学专家之一，他因在肿瘤方面做出的杰出工作而被授予骑士爵位以及其他几项荣誉；而我是项目的负责人，牵头组建了这支团队。
万事俱备，只欠东风。这是中美之间举办的第一个大型合作研究项目。在我们克服了资金障碍，摆脱了各种干扰后，项目终于艰难地启动了。
我们决定尽可能全面地进行这项研究。从肿瘤流行病图谱上，我们可以看到超过50种疾病的发病率和死亡率，包括各种肿瘤、心脏病和传染病的死亡率6。我们一共收集了有关367个变量的数据，并且在各个变量之间进行了比较。我们调查了中国的65个县，在6500名成年人中发放了调查表，并采集了他们的血样和尿样。我们还上门调查了各家庭三天内的食物摄入种类和数量，并对各地市场上出售的食品进行了采样分析。
我们所选择的65个县都处在中国的农村地区和城乡结合地区，经济上都属于不发达或是半发达地区。我们故意选择这样的地方，是因为我们希望研究那些定居在一个地方、一生饮食和生活方式基本不变的中国人。这个策略是正确的，大约90%－94％的受试对象，从出生开始就生活在当地。
整个调查结束后，我们得到疾病、膳食和生活方式等变量的8000组具有统计学显著意义的数据。从实验的综合性、数据质量和独特性来说，我们进行的研究是无与伦比的。这项研究被《纽约时报》称为“流行病学的巅峰之作”。简单的说，正如我们当初设想的那样，我们成功地对当时中国农村居民的膳食、生活方式和疾病做了一次全面扫描。
这是一个检验实验动物研究结果的完美机会。实验动物体内得到的结果和实际生活人群中观察到的结果能够吻合吗？我们在大鼠黄曲霉毒素诱发肝癌的实验中得到的结论能否适用于人体各种类型的癌症和其他疾病吗？
想了解更详细的信息吗？
对于中国健康调查报告中数据的全面性和质量，我们非常引以为豪。如果你想了解更多有关《中国健康调查报告》的信息，请仔细阅读附录B，其中对实验设计和特色进行了细致的讨论。
中国人的膳食经验
中国健康调查的核心是中国农村膳食的性质。这种研究以植物性食物为主的膳食对健康影响的机会非常罕有。
美国人大约有15%－16％的总热量摄入来自于蛋白质，其中80％来自于动物性食物。而在中国只有9%－10％的总热量来自于蛋白质，而且其中只有10％来自于动物性食品。也就是说，中国和美国的膳食结构存在着非常显著的差异。这个具体可见参考表43。
表43：中、美膳食摄入比较
营养素中国美国热量（千卡/天）726411989总脂肪（%热量）14534-38膳食纤维（克/天）3312总蛋白质（克/天）6491动物来源蛋白质（%热量）0810-11总铁（毫克/天）3418
表43中的数据已经按体重65千克（143磅）经过标准化处理。这是中国官方记录此类信息所用的标准体重，采用同一个标准可以方便我们更好地比较两种人群之间的差异。（实际上，对于一个体重77千克的美国成年男性来说，其每天摄入的热量大约为2400卡，对于一个77千克的中国农村成年男性来说，其每天热量摄入约为3000卡。）
上表中各类营养素的比例都存在着显著差异，中国人摄入的总热量要高得多，但是蛋白质、脂肪和动物性食物的摄入量则少得多，纤维和铁的摄入量比美国人高得多。这些差别都是至关重要的。
尽管中国和美国的饮食模式大相径庭，但在中国内部各人群间也存在着显著的差异。研究膳食和健康的关系时，找出实验数据之间的差异（例如一系列数值的差异）是非常关键的。幸运的是，在中国健康调查中，多数变量都具有统计学显著意义的差异。疾病发病率方面的差异非常显著（可见表4.2），临床指标和食物摄入量方面各变量的差异更为显著。举例来说，各县平均血液胆固醇水平，最高水平和最低水平相差大约是2倍，而血液中的β-胡萝卜素的水平最高与最低水平相差9倍，血脂相差3倍，脂肪摄入相差6倍，纤维摄入相差5倍。这是很关键的，因为我们要准备比较中国各县之间的差异。
我们从事的这项研究是第一次在如此广大的范围之内进行的、对饮食结构及其对健康影响的调查。实际上，我们在中国人群中比较的是以植物性食物为主的和以动物性食物为主的膳食结构的差别。但是在西方科学界，研究者比较的是以动物食物比例比较低的和动物食物比例比较高的膳食结构之间的差别。中国和美国的膳食结构差别，以及由此导致的疾病发病类型的差别，是非常显著的。正是这种差别以及其他此类对比，使我们的研究显得非常重要。
媒体将中国健康调查称为“里程碑式”的研究。《星期六晚邮报》的一篇文章称此项研究会震撼世界各地的营养学和医学研究人员8。在医学界，有些研究者说重复这样的研究是几乎不可能的。我只知道，这项研究给了我们一个千载难逢的好机会，让我们能够研究有关食物和健康的一些最具争议性的观点。
现在我想向您展示我们从中国健康调查中学到了什么。这20多年的研究工作、思考和人生经历不仅改变了我对营养和健康之间关系的认识，也改变了我们全家的饮食方式。
中国健康调查的经验（三）
富贵病和贫困病
对于人类来说，死亡是不可避免的，这点不需要科学家来证实。我们的生命只有一个结局，就是死亡。我经常看到有人对健康问题感到困惑矛盾时，用这个作为托词和借口来宽慰自己。我可不这么看。我从来不认为追求健康等于追求永生和生命不灭。良好的健康能让我们充分享受活着的每时每刻，尽可能保持身体功能，避免任何伤害和痛苦，避免病痛缠身，不得不做长期痛苦的挣扎。死亡，有很多更好的方式，活着也是如此。
中国肿瘤图谱中一共记录了超过48种疾病的死亡率，因此这给了我们一个难得的机会，可以让我们研究各种死亡的方式。我们很想知道：某些疾病是不是倾向集中在中国某些地区多发？例如结肠癌的高发病区是否也是糖尿病的高发病区？如果这点能够得到证实的话，那么我们可以认为糖尿病和结肠癌（或是其他在同一地区多发的疾病）具有相同的、或是相似的病因。这些病因与各种因素有关，可能是地理位置决定的，或是环境因素决定的，或是生物因素决定的。但是，因为所有疾病都属于一种生理（发生差错）过程，所以我们可以这样认为：无论观察到的病因是什么，最终会通过生理过程发挥作用。
把这些疾病分别列出来，对发病率进行比较的话9，我们就得到了两组疾病：一组是在经济比较发达的地区集中多发的疾病，称为富贵病；一种是在农村地区集中多发的疾病，称为贫困病10（请参考表44）。
表44：中国农村疾病分组
富贵病
（营养过剩）癌症（结肠癌，肺癌，乳腺癌，白血病，儿童脑癌，胃癌，肝癌），糖尿病，冠状动脉心脏病
贫困病
（营养不良以及卫生条件差）肺炎，肠梗阻，消化性溃疡，消化道疾病，肺结核，寄生虫病，风湿性心脏病，非糖尿病的各种代谢功能障碍和内分泌病，与怀孕有关的各种疾病及其他疾病
表44显示：任何一种疾病，均与同组内的其他疾病有联系，而与另外一组疾病无联系。举例来说，在中国农村，肺炎发病率很高的地区乳腺癌的发病率就不高，但是这些地区的寄生虫疾病的发病率会比较高。导致多数西方人死亡的冠状动脉心脏病发病率较高的地区也是乳腺癌发病率较高的地区。冠状动脉心脏病在发展中国家相对比较少见，并不是因为这些地方的居民死亡得早，因而避免了这种西方式的疾病。在研究中，我们已经对年龄进行了标准化调整，比较的是相同年龄的人群。
疾病之间的这种关联关系并不是一个全新的概念。很久以前，我们就知道疾病之间存在这种关系。但是《中国健康调查报告》为我们提供了大量的疾病死亡率数据和各种各样独特的膳食模式，增加了这种结论的说服力。正如我们预期的那样，某些疾病确实会集中在某个地理区域发病，这就说明它们具有相同或是相似的病因。
这两组疾病，通常被称为富贵病和贫困病。随着社会的发展，公民的财富迅速得到积累，人们开始改变饮食习惯、生活方式，卫生条件也得到了显著的改善。但是随着财富的增加，会有越来越多的人死于富贵病，而不是贫困病。因为富贵病和饮食习惯的关联是如此紧密，我们将富贵病称为“营养过剩型疾病”。大多数美国人或是西方国家的人实际上都是死于这种疾病。因为这个原因，这些疾病也被称为西方病。在中国某些农村和县城，富贵病发病率比较低，而有些地方的发病率则比较高。我们想问的一个关键问题是：这种差别是由于饮食习惯的差异所造成的么？
统计学显著差异
在本章中，我将注明各项实验结果的统计学显著差异。罗马数字一（Ⅰ）代表95％以上的确信度；罗马数字二（Ⅱ）代表99％以上的确信度；而罗马数字三（Ⅲ）代表999％以上的确信度。如果实验结果后面没有罗马数字，则表示该结果的确信度小于95％11。确信度表示的是某项实验结果为真实的可能性。95％的确信度是指某个实验结果重复出现20次，其中19次可能是真实的；99％的确信度是指某个结果出现100次，其中99次是真实的；而999％的确信度是指，某个实验结果出现1000次，其中999次是真实的。
血液胆固醇含量和疾病的关系
我们比较了各县西方病的发病情况，以及膳食和生活方式的差异。让我们惊讶的是，我们发现西方病的一种最强的预测因子是：血液胆固醇水平Ⅲ。
在你的食物中，在你的血液中
胆固醇分为两大类。膳食胆固醇来自我们每天摄入的食物，是食物的一个组成部分，就像糖、脂肪、蛋白质、维生素和矿物质一样。这种胆固醇只存在于动物性食品。我们可以在食品的标签中看到这种食品含有多少胆固醇。从餐饮中摄入了多少胆固醇，你的医生是没办法知道的。医生无法衡量你从饮食中摄入多少胆固醇，就像他无法知道你吃了多少热狗或是鸡胸肉一样。但是医生可以测量你血液中的总胆固醇含量是多少。第二种胆固醇被称为血液总胆固醇水平，简称为血液胆固醇。尽管从化学角度上说，血液胆固醇和膳食来源的胆固醇，其成分是相同的，但是它们所代表的并不是同样的东西。一个类似的例子是脂肪，膳食脂肪是指你从饮食中摄入的脂肪，如炸薯条中的油脂，而身体内的脂肪是你身体的一个组成部分，它和你早晨抹在土司上的油脂是两回事（如黄油或是奶油）。膳食中摄入的脂肪和胆固醇并不一定会转化成身体中的脂肪和血液胆固醇。人体合成脂肪和胆固醇的生理过程非常复杂，涉及了数以百计的生化反应，原料包括几十种不同的营养物质。因为这个过程非常复杂，所以你从膳食中摄入大量脂肪和胆固醇对健康的影响与你本身有高血脂和高血胆固醇水平（这是医生检测的指标）对健康的影响是不同的。
在中国某些县，随着血液胆固醇水平的升高，西方病的发病率也在上升。我们对这种现象感到惊奇是因为中国人的胆固醇水平比我们预期的要低得多。中国人的血液胆固醇平均水平大约为127毫克/分升，比美国的平均水平要低近100个点（美国是215毫克/分升）12。在中国的某些地方，胆固醇水平甚至低到94毫克/分升。在中国内陆有两组参加调查的妇女，他们的胆固醇水平甚至低到了不可思议的80毫克/分升。
如果你知道你自己的胆固醇水平的话，你就能意识到这些数值有多低了。美国公众的胆固醇水平在170毫克/分升－290毫克/分升。我们胆固醇的下限水平相当于中国农村人群的上限水平。在美国人们认为，如果你血液胆固醇水平低于150毫克/分升的话，你的身体就是有问题的。按照这个说法推测的话，大约85％的中国农村居民的身体都有问题。但是真实的情况不是这样的。低血液胆固醇水平——即使低到按照西方标准认为不够“安全”的水平——意味着心脏病、癌症和其他西方病的发病率会比较低。
除了《中国健康调查报告》，没有人认为在胆固醇水平和某个疾病的发病率之间存在着这样的关联。我们得到了一个惊人的实验结果！当血液胆固醇水平从170毫克/分升下降到90毫克/分升的时候，肝癌Ⅱ、直肠癌Ⅰ、结肠癌Ⅱ、男性肺癌Ⅰ、女性肺癌、乳腺癌、儿童白血病、成年白血病Ⅰ、成年脑癌Ⅰ、儿童脑癌、胃癌以及食管（咽）癌的发病率都显著下降了。此类疾病可以列一个很长的列表！大多数美国人都知道，如果你血液中胆固醇含量太高的话，你应该注意自己的心脏；但是你不知道的是你还应该注意癌症的发病危险。
血液中的胆固醇有好几种，包括低密度脂蛋白胆固醇(LDL)和高密度脂蛋白胆固醇(HDL)。传统上认为低密度脂蛋白是“坏的”的，而高密度脂蛋白是“好的”。在《中国健康调查报告》中，高水平的、“坏的”低密度脂蛋白胆固醇水平也与西方病的发病率紧密关联。
按照西方的标准来看，这些疾病在中国都是比较少见的。而且中国人血液中的胆固醇水平按照西方标准来看也是非常低的。我们的发现说明中国人血液中的低胆固醇水平（甚至低于170毫克/分升）对健康是有好处的。你现在设想一下，如果某个国家居民血液中的胆固醇含量比中国的平均值水平要高得多，那么这些在中国发病率很低的疾病，如心脏病或肿瘤就会在这个国家比较流行，甚至成为主要的致死原因。这个假想的社会就是我们现在的西方社会。
当然，这是西方社会的真实写照。我想用两项当年研究时的数据来说明这一点。当时，冠状动脉心脏病在美国男性中的发病率比中国农村男性的发病率高17倍13，而美国成年女性的乳腺癌的发病率比中国农村女性的发病率高5倍。
在中国西南的四川和贵州两省，冠状动脉心脏病（CHD）的发病率更是惊人的低。在三年的观察期内（1973－1975年），几乎没有任何一个研究对象死于CHD。而在贵州，样本量是24万6千名男性；在四川，我们的样本量是18万1千名女性14。
我们公开这些低胆固醇数据以后，我请教了三位非常知名的心脏病研究学者和医生。他们是比尔•卡斯特里博士，比尔•罗博慈博士和小卡德维尔•埃塞尔斯廷博士。请他们从他们的专业角度出发做出评论。在他们的职业生涯中，还没有发现哪位患者血液中的胆固醇水平低于150毫克/分升时，会死于冠状动脉疾病。卡斯特里医生长期担任著名的“弗雷明汉心脏病研究项目”的主任；埃塞尔斯廷医生是克利夫兰诊所知名的心脏外科医生，他为逆转心脏病的研究做出了突出的贡献（参考第五章）；而罗博慈医生是最富盛名的一本杂志《心脏病学》的编辑和审稿人。
中国健康调查的经验（四）
血液胆固醇水平与膳食
血液中的胆固醇水平确定是发病危险的重要指征之一。那么现在我们关心的一个重要的问题是，食物是怎样影响血液胆固醇水平的呢？简单讲，动物来源的食品与血液胆固醇水平的升高之间存在正相关关系（见表45），而摄入植物性食物的营养素与血液胆固醇水平的下降存在正相关关系。
一些动物实验和人体实验的研究成果表明，摄入动物来源的蛋白质会导致血液中胆固醇水平升高15-18。饱和脂肪以及膳食胆固醇也可以增加血液中胆固醇的水平，但是它们的效果没摄入动物蛋白质那么明显。相反，植物来源的食物中几乎不含有胆固醇，而且还能通过不同的方式降低体内的胆固醇水平。这些发现与我们在中国健康调查中得到的结论是相吻合的。
表45：与血液胆固醇水平有关的食物
肉制品Ⅰ，牛奶，蛋类，鱼Ⅰ-Ⅱ，脂肪Ⅰ和动物蛋白质摄入量升高血液胆固醇水平升高植物来源的食品和营养素（包括植物蛋白Ⅰ，膳食纤维Ⅱ，纤维素Ⅱ，半纤维素Ⅰ，可溶性碳水化合物，植物性B族维生素（胡萝卜素，B2，B3）Ⅰ，豆类，蔬菜，水果，胡萝卜，马铃薯和其他谷类）摄入量升高血液胆固醇水平降低
疾病发病危险与血液胆固醇水平之间的这种关联关系是非常显著的。因为在中国，按照美国的标准来看，血液胆固醇的水平和动物来源食品的摄入水平都是很低的。在中国农村，动物蛋白的平均摄入水平每天只有71克；而美国人的摄入水平则是惊人的高，平均每天每人70克。我们用更形象的方法来说明一下，7克的动物蛋白大概就相当于在麦当劳吃三小块鸡块摄入的蛋白质。我们预计当动物蛋白的摄入水平和血液当中的胆固醇水平下降到中国农村人群的水平时，西方病就可以避免。
我们研究了膳食对各种不同类型血液胆固醇的影响，结果证明膳食对各种胆固醇水平的影响都是非常显著的。动物蛋白的摄入会导致“坏的”胆固醇水平升高Ⅲ，而摄入植物蛋白则与这种胆固醇水平的下降紧密关联Ⅱ。
如果你看医生的时候，问医生哪些膳食因素会影响胆固醇水平？得到的答案很可能是饱和脂肪酸以及膳食胆固醇。
近几十年，有些人也可能会告诉你大豆或高纤维麦麸有降低胆固醇的效果。但是很少会有人会告诉你摄入动物蛋白质与血液胆固醇水平之间的关系。
我在牛津大学休假的时候，参加了一个不良膳食引起心脏病的报告会。报告人是牛津大学医学院最有名的一位教授，他不停地讲饱和脂肪和胆固醇的摄入对冠状动脉心脏病的有害影响，似乎这两个因素像是惟一重要的膳食因素。他非常不愿意承认，动物蛋白的摄入与胆固醇水平之间存在着关系。尽管当时已经有充分的证据证明，动物蛋白的摄入水平与血液胆固醇水平的关联性比饱和脂肪酸与膳食胆固醇更明显15。和许多人一样，他当时这种盲信的思维没有办法让他广开思路、听取不同的意见。当大量证据证明这一点的时候，我发现思维开阔不再是对人的一种过高要求，而是一种必要。
脂肪和乳腺癌
如果让各种营养素来一次大游行，而且每种营养素都单独组队的话，其中最庞大的一支游行队列无疑就是脂肪。长期以来，无论是研究人员还是教育专家，无论是政府的决策者还是食品行业的代言人，都对脂肪进行过深入的研究或是发表过各种各样的言论。长达半个世纪以来，各行各业的人们都在构建着有关脂肪的种种传闻。
当这个稀奇古怪的营养游行队伍从美国主流饮食的大街上走过的时候，每个路边的观众都会毫无例外注意到脂肪。很多人会指着脂肪的游行队伍说：“我应该躲开他们！”，然后又忍不住大快朵颐。其他人可能会随着其中非饱和脂肪那部分队伍前进，宣称，这些脂肪是健康的，只有饱和脂肪是不好的。科学家会指着脂肪这个游行队伍说心脏病和癌症的小丑正在里面藏着。同时有些自称营养学大师的人，比如最近很流行的罗伯特•阿特金斯教授可能会在游行现场设立一个签售专柜，卖他的畅销书。当天的游行结束以后，卷进游行队伍的普通观众可能会挠着头，觉得很奇怪，不知道该怎么做，为什么要这么做。
对于普通的消费者来说，感到困惑不安是正常的。关于脂肪，那些过去40年中没有办法回答的问题，今天仍然没有办法回答。我们每天的膳食中应该含多少脂肪？什么样的脂肪？多不饱和脂肪是不是比饱和脂肪要好呢？单不饱和脂肪是不是比前面两者更好？有些特殊的脂肪，如Ω-3,Ω-6或是反式脂肪酸或是DHA是怎么回事？我们是不是应该避免食用椰子脂?鱼油怎么样呢？亚麻油有什么特别之处？什么是高脂膳食？什么是低脂膳食？
即使对于训练有素的科学家来说，这些问题也会让他们感到迷惑。在分开来单独考虑的时候，这些问题背后各种各样的细枝末节非常具有误导性。正如后文所述，你应该考虑化学物质在一个体系中发挥什么样的作用，而不是看某个单独的化合物发挥什么作用。当你用这种整体而不是局部的观点去看待问题的时候，更有意义。
但是从某个意义上说，这种将脂肪的摄入进行分离、用局部代替整体的愚蠢做法恰恰给了我们最好的启示。因此我想在此多谈谈过去40年中有关脂肪研究的典故。这些故事能告诉我们为什么公众对脂肪和膳食的整体观念如此困惑不清。
平均来说，我们摄入热量的35%－40％来自脂肪19。大约从19世纪后期，工业革命开始以后，我们一直沉溺在高脂膳食的习惯中。因为收入比以前更高，我们开始摄入更多的肉制品和奶制品，而这些食品中的脂肪含量都是比较高的。我们通过消费这类食品来证明我们的生活确实富裕了。
到了20世纪中后期，科学家开始置疑摄入这种高脂膳食是否值得向公众推广。国内和国际的膳食推荐量20-23建议我们应将脂肪的摄入量降低到占总热量的30％以下，就是说，每天摄入的热量中，来自脂肪的部分其比例应低于30％。这个观点大概流行了20年，但是现在，对于高脂膳食的担心又开始减少，有些饮食畅销书的作者甚至开始呼吁增加脂肪的摄入！有些资深的研究人员也建议说，将脂肪摄入量控制在30％以内并没有必要，摄入正确的脂肪种类才是关键。
30％的脂肪摄入量变成了一条标志性的界线，尽管并没有任何证据证明这是个关键的阈值。我们来看一下表46中几种食物的脂肪含量，对此有一个大致了解。
表46：样本食品的脂肪含量
食品脂肪的热量百分比黄油100%麦当劳双层芝士汉堡包67%全脂牛奶64%火腿61%热狗54%大豆42%低脂牛奶35%鸡肉26%菠菜14%早餐麦片8%脱脂牛奶5%豌豆5%胡萝卜4%绿豆35%烤土豆（马铃薯）1%
除了有限的几个例外，动物来源的食品通常比植物来源的食品含有更多脂肪24。这一点我们可以通过比较不同国家膳食中的脂肪含量来证明。动物蛋白质摄入和脂肪摄入的相关性超过了90％25，说明脂肪的摄入与动物来源的蛋白质摄入是高度一致的。换句话说，膳食脂肪的含量是膳食中有多少动物来源食品的指征，两者是很匹配的。
